Психотерапия. Краткая история возникновения. Понятие и современное определение.
Опубликовано Romanzhivo - 4 января 2016, 03:42
В данной статье представлен обобщённый взгляд на психотерапию и развитие идеи "врачевания словом", при этом как правило используется более широкое понятие психотерапевтические идеи, если речь идёт о периодах, в которые психотерапия ещё не выделялась как отдельная область практики и не имела научного и методологического обоснования.
Содержание
- Психотерапевтические идеи древности, средних веков и нового времени
- Гуманизм и предпосылки научного подхода в лечении психических расстройств
- Научные и методологические основы психотерапии. Первые самостоятельные подходы в психотерапии.
- Психотерапия в структуре взаимоотношений психологии и психиатрии
- Современные определения психотерапии
- Заключение
Введение
Уже со времён первых древнегреческих философов использование различного рода "речей" с целью лечения или, в общем смысле, изменения "душевного состояния" было и остаётся неразрывно связанным, оперируя современной терминологией, с проблемами психосоматических отношений — отношений телесного и психического и степенью влияния телесных и психических факторов на возникновение, течение и исход заболевания. Некоторые современные авторы отмечают,1, 2 что в большинстве культур психическое расстройство определялось в терминах душевного расстройства, а лечение являлось задачей священников и шаманов, использующих для этой цели трансовые состояния. Как известно, во всех современных языках и само слово психика является потомком древнегреческого слова, также означавшего душа. В диалоге Платона «Хармид» Сократ приводит собеседнику слова некоего царя Залмоксида о том, что "…надо прежде всего и преимущественно лечить душу, если хочешь, чтобы и голова и все остальное тело хорошо себя чувствовали. Лечить же душу, дорогой мой, должно известными заклинаниями, последние же представляют собой не что иное, как верные речи…".3 Старшенбаум Г.В. в своей книге «Психосоматика и психотерапия: Исцеление души и тела»4 в исторической ретроспективе описывает ряд случаев, когда люди умирали и исцелялись, проявляли феноменальные способности саморегуляции лишь под воздействием "силы слова" и "силы мысли".
Как отмечает Марченкова М.В.,5 до настоящего времени количество научных работ в области истории психотерапии остаётся весьма незначительным. В учебнике под редакцией Карвасарского Б.Д.6 приведено деление истории психотерапии в широком смысле этого слова на два основных периода, которые характеризуются как донаучный и научный периоды психотерапии. Первый период охватывает тысячелетия, второй — два столетия, XIX-XX века. Авторы также указывают, что всё многообразие существовавших в донаучном периоде способов устранения душевных расстройств в целом сводилось к использованию внушения и самовнушения. Во многих как отечественных, так и зарубежных книгах, учебниках и учебных пособиях по психотерапии, изданных с 1998 г.,7, 8, 9, 10, 11, 12 рассказ об истории психотерапии как правило начинается с освещения сложившихся к настоящему времени и ставших в определённой степени классическими направлений, которые, согласно вышеприведённой классификации, относятся к научному периоду психотерапии. Некоторые из них мы кратко рассмотрим ниже. Однако существуют и более детализированные подходы к выделению периодов развития психотерапевтических идей, например, Томасон Т. в статье,13 посвящённой обзору истории психотерапии, приводит "хронологию развития психотерапии", которая содержит этапы развития психотерапевтических идей начиная с периода 10000 лет до н.э., когда господствовала вера в магию и сверхъестественные силы, до 1900 г. н.э. и работ Ж. М. Шарко, Й. Брейера и З. Фрейда, когда психотерапия формируется в собственно научном смысле.
Психотерапевтические идеи древности,
средних веков и нового времени
Процесс воздействия одного человека на психическое и соматическое состояние другого человека или группы людей c целью достижения лечебного эффекта посредством трансляции преимущественно вербальной информации являлся основой множества обрядов и ритуалов у различных первобытных народов вне зависимости от принятой религиозной системы и проповедуемых взглядов на устройство мира и человека. Поскольку на начальных этапах развития человеческого общества доминировали идеи мифологической и религиозной картин мира, постольку большая часть процедур, призванных избавить человека от физического или душевного недуга, сопровождалась специфическими речами и действиями, являющимися в своей совокупности единым явлением — обрядом. Одним из ярких примеров такого обряда в христианской религии является экзорцизм — обряд изгнания из человека "злых духов", "бесов" через чтение молитв, заклинаний и проведение определённых процедур,14, 15 который официально применялся в христианской религии с III в. и был позднее формализован римско-католической церковью в XVII веке.16 Согласно статье в «Толковом словаре психиатрических терминов» под редакцией Крук И. В., Блейхер В. М., в сущности, экзорцизм является не чем иным, как "применением для лечения психических расстройств средневекового метода заклинания…".17 В некоторых источниках экзорцизм обозначают и как форму "традиционной психотерапии".18
Конечно же, самого термина психотерапия не могло существовать в доисторическую, первобытную эпоху или в эпоху зарождения философских школ, однако можно выделить ряд феноменологически схожих процедур, лежащих в основе обрядов и ритуалов, которые в той или иной степени уместно рассматривать как первобытную форму психотерапевтического воздействия. Феномен вербального воздействия на психическое и соматическое состояние человека прослеживается практически во всех религиозных и мистических учениях, и, по нашему мнению, в каждом из них можно — разумеется, с определёнными ограничениями — найти аналог процессуальной стороны современной психотерапии: например, в шаманизме в качестве такого аналога выступает обряд камлания,19, 20 в индуизме и буддизме — чтение мантр,21 в христианстве — чтение молитв.22 Не касаясь вопроса исторической достоверности существования Иисуса Христа, отметим, что именно его можно рассматривать как первого определённо успешного психотерапевта, равно как и назвать первым экзорцистом, а библейские истории исцеления им страждущих могут послужить прекрасной иллюстрацией применения метода внушения.
В период средневековья взгляды на лечение психических расстройств по-прежнему оставались религиозными. В современных литературных источниках23, 24 можно встретить упоминание «Молота ведьм» — трактата периода позднего средневековья, изданного в 1487 г. и содержащего предписания по поводу наказания для "колдуний", "ведьм" и "одержимых дьяволом", т.е. для тех, кто имел поведенческие особенности, не свойственные людям данной культурной эпохи и определявшиеся в то время как "одержимость". Но чуть менее чем через полтора века, в 1621 г. в Англии была издана книга священнослужителя Роберта Бёртона «Анатомия меланхолии»,25 представлявшая собой авторское исследование меланхолии, её причин, видов и способов борьбы с ней, которая несколько изменила взгляды на душевные расстройства. Этот многостраничный труд автора, не свободного от религиозного и мифологизированного мировосприятия, несмотря на свою принадлежность к художественным произведениям, больше походит на современные диссертационные исследования и содержит весьма продуктивные для своего времени рассуждения о проблемах меланхолии, которую в наше время следовало бы понимать как депрессивные проявления. При этом освещается взаимосвязь некоторых психических процессов с возникновением соматических заболеваний.26 Автор подробно рассматривает и обобщает причины меланхолии, среди которых, в силу эпохи, указывает как иррациональные, вроде влияния звёзд и Господа, так и вполне обоснованные и заслуживающие внимания, поскольку многие из них рассматриваются и в наше время. Среди таких причин можно выделить наследование темперамента, особенности питания (недоедание и переедание), запоры, "пренебрежение Венерой" и "чрезмерную дань Венере" (автор имел в виду чрезмерную и недостаточную сексуальную активность), одиночество и праздность, чрезмерную и недостаточную физическую активность, соперничество, себялюбие, честолюбие, страх, гнев, зависть, злобу, ненависть. Можно утверждать, что и в настоящее время большинство из них привлекает внимание исследователей, достаточно посмотреть современные публикации,27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34 чтобы убедиться в актуальности изучения данных причин, однако в несколько ином терминологическом оформлении и уже через соотнесение их с депрессией, являющейся в понятийном смысле терминологическим преемником меланхолии. В целом, книга Р. Бёртона это, пожалуй, первая в Новое время попытка объективного взгляда на психическое расстройство как таковое. Однако преобладающий подход к лечению душевных недугов всё же оставался далёк от гуманистического идеала, поскольку больные подвергались физическим наказаниям и лишению свободы. Как отмечает Хемлин С.,35 "лечебные" процедуры состояли из кровопускания, порки и погружения в холодную воду.
Гуманизм и предпосылки научного подхода
в лечении психических расстройств
Современные авторы36, 37 сходятся во мнении, что поворотным периодом в истории лечения душевных недугов стал XVIII век. Именно в это время формируется гуманное отношение к душевнобольным и зарождаются предпосылки научного подхода к лечению психических расстройств. Согласно Хемлин С.,38 первый закон о гуманном обращении с душевнобольными был принят в Италии в 1774 году в г. Тоскане. В 1792 в Великобритании Уильям Тьюк, английский бизнесмен и квакер,39 заложил принцип нестеснения (moral treatment) и основал Йоркский Приют для душевнобольных (York Retreat). Принцип нестеснения выражался в предоставлении пациентам значительной свободы действий и передвижений, организации нормального питания и отсутствия принуждения. Больным на выбор предоставлялись различные виды деятельности, среди которых, как отмечает Хемлин С., были сельскохозяйственные работы, что можно рассматривать как зачатки трудовой терапии. Однако самым известным в истории гуманным поступком по отношению к душевнобольным считается снятие цепей с пациентов во Франции, в госпитале Бисетр. Этот значимый для цивилизованного общества акт был организован французским психиатром Филиппом Пинелем в 1793 году.40 Как видно, отношение к душевнобольным на территории Европы в разных странах менялось неодновременно, при этом о "лечении словом" в тот период в современных научных источниках практически не упоминается.
Что касается научности в подходах к лечению, то здесь следует упомянуть Франца Месмера, создателя теории животного магнетизма, которая, как отмечают авторы учебника «Психотерапия» под редакцией Б. Д. Карвасарского, являлась "первой… наивной попыткой научного объяснения лечебного влияния внушения" и была предпринята в 1776 году.41 Месмер предполагал, что существует определенный вид материи, который он обозначал термином флюид. Месмер проводил лечебные сеансы, используя магнит. Он считал, что магнит опосредует передачу от врача пациенту флюида, который и обусловливает лечебный эффект от манипуляций врача с магнитом. Однако позже он заметил, что эффект наступал и от прикосновения врача к пациенту или просто проведения ладоней над телом пациента. И хотя современниками Месмера его теория была признана несостоятельной, он тем не менее невольно обратил внимание научного сообщества на явление, которое впоследствии назовут гипнозом. По всей видимости, несмотря на неприятие научным обществом взглядов Месмера, его теория и опыты были настолько популярны в Европе, что в современном английском языке слово месмеризм (mesmerism) является синонимом слова гипноз (hypnotism). Но это не была психотерапия как таковая, поскольку подход Месмера строился большей частью на невербальном взаимодействии врача и пациента. На вербальный уровень лечение душевных недугов переходит в период работы парижского врача и директора на тот момент уже всемирно известной клиники «Сальпетриер» Ж. М. Шарко. Как отмечает Т. Томасон, с 1862 г. Ж. М. Шарко, использует для лечения истерии гипнотическое внушение, то есть, внушение пациенту, находящемуся в гипнотическом состоянии. В третьей четверти XIX в. гипноз был принят в качестве фундаментальной идеи, однако позднее было высказано мнение, что внушение можно использовать в терапевтических целях и без применения гипноза.42
В науке и практике общеупотребительным термин психотерапия становится именно в конце XIX в. – начале XX в. По всей видимости, первое упоминание и формирование смысловой составляющей термина принадлежит Дэниелу Х. Тьюку, книга которого «Иллюстрации влияния разума на тело в норме и патологии»43 вышла в 1873 году, хотя, возможно, Д. Тьюк просто использовал в своей работе уже давно обиходный термин. Данная работа затрагивает проблемы взаимодействия соматического и психического, освещая различные аспекты психосоматических отношений. Автор рассматривает на примере частных случаев влияние интеллекта, эмоций и воли на физиологические и нейрофизиологические механизмы регуляции произвольных и непроизвольных движений, на ощущения, возникновение и течение некоторых заболеваний (например, эпилепсии). Психотерапию Д. Тьюк обозначает как приложение к медицинской практике, основанное на знании влияния разума на тело. Терминология Д. Тьюка довольно близка к современной терминологии.
Научные и методологические основы психотерапии.
Первые самостоятельные подходы в психотерапии.
Психоанализ
Формированием научных и методологических основ, возможностью стать по-настоящему самостоятельной областью практики психотерапия во многом обязана разработанному З. Фрейдом подходу, названному им психоанализ. Как отмечают Бурлачук Л. Ф., Кочарян А. С., Жидко М. Е.,44 "именно с психоанализа начался процесс становления психотерапии как самостоятельной области профессиональной деятельности…" Период формирования данного учения охватывает конец XIX – начало XX века, при этом вышеупомянутые авторы указывают период с 1880 до 1896 года.45 Сегодня психоанализ понимается и как одна из главных концепций психодинамического направления в теории личности,46 и как направление психологии в целом, и как психотерапевтический метод.47 Фигура Фрейда, несмотря на значительную критику его работ — как при жизни, так и после его смерти, — вплоть до настоящего времени остается настолько весомой, что трудно найти кого-то из ученых столь же оригинального и педантичного в вопросах исследования психики и личности. Почти всю свою жизнь Фрейд прожил в Вене, городе в Австрии. Довольно интересно, что именно немецкоговорящие страны — Австрия, Германия, Швейцария — являются местом зарождения практически всех первых самостоятельных теоретических и экспериментальных направлений психотерапии. Уже в период обучения в университете Фрейд проводит свои первые эксперименты, не относящиеся, однако, напрямую к основной теме его дальнейших изысканий. С 1885 г. Фрейд в связи со стажировкой в Париже у Ж. М. Шарко увлекается изучением гипноза и применением его в терапевтических целях, однако позднее всё же отказывается от этого метода48 и разрабатывает собственный. Фрейд публиковал как в статьях, так и в отдельных книгах свои наблюдения, размышления, взгляды, описывал опыт проведения разработанного им психоаналитического лечения пациентов. В 1895 г. в соавторстве с Йозефом Брейером опубликована работа «Исследование истерии»,49, 50 в 1900 г. выходит работа Фрейда «Толкование сновидений» — одна из фундаментальных его работ, которую сам автор характеризует как "…во многих отношениях капитальный труд".51 З. Фрейд позиционировал психоанализ не как научный подход: "Психоанализ не есть научное, свободное от тенденциозности исследование, а терапевтический прием…" 52 При этом в своих трудах и публикациях он явно апеллировал к научности, так или иначе помещая свои рассуждения в контекст науки и причисляя себя к естествоиспытателям (для примера можно ознакомиться с работой «Толкование сновидений»).53 Одна из главных идей психоанализа в чрезвычайно общем её виде может быть представлена тезисом о том, что человеческое поведение и развитие личности во многом детерминированы бессознательными причинами, сексуальными и агрессивными инстинктами, а тревога и невроз обусловлены неосознаваемым конфликтом между потребностью в удовлетворении инстинктивных побуждений и невозможностью их удовлетворения приемлемым способом. Невроз выступает своего рода суррогатным способом удовлетворения побуждений. Используя материал, предоставленный пациентом — воспоминания, оговорки, описки, фантазии, сновидения — путём анализа этого материала, вербализации и истолкования пациенту причин его психологического дискомфорта, или в частном случае — невроза, достигается осознание пациентом бессознательных детерминант и как следствие — устранение болезненного, невротического состояния.
Как отмечают некоторые исследователи, Фрейд не изобретал саму психотерапию, поскольку в идее лечения словом посредством очищения чувств (катарсис), в идее внутренних конфликтов желаний и воспоминаний, в идее нарушения табу как причины психических заболеваний и неврозов не было ничего революционного.54 Однако мы полагаем, что Фрейд создал по-настоящему детальную, всеобъемлющую теорию, представленную концепцией уровней сознания (сознание, предсознательное и бессознательное), которым соответствуют три компонента в структуре личности (Ид, Эго, Суперэго), выдвинул гипотезу о стадиях психосексуального развития личности, описал защитные механизмы, позволяющие компенсировать тревогу. Разумеется, начало научного периода психотерапии не ограничивается лишь именем З. Фрейда, однако именно при его непосредственном участии, под влиянием его идей или же в оппозиции к его взглядам выросло значительное количество самостоятельных направлений психологии и психотерапии начала и середины XX века. Наиболее яркие теории создали некогда соратники Фрейда — К. Юнг и А. Адлер, с которыми впоследствии у него были прерваны как личные, так и профессиональные взаимоотношения. Концепции З. Фрейда, К. Г. Юнга и А. Адлера входят в структуру так называемой глубинной психологии55 и являются одними из первых концепций в психодинамическом подходе56 в психологии и психотерапии.
Индивидуальная психология и психотерапия
Альфред Адлер, как и Фрейд, родился в Вене и получил медицинское образование в Венском университете. Первоначально приверженец идей Фрейда, в 1911 году он покидает пост президента созданного в 1908 г. З. Фрейдом «Венского психоаналитического общества» и выходит из него, основывая своё «Общество свободного психоанализа», позднее переименованное в «Общество индивидуальной психологии». А. Адлер становится основоположником собственного направления в психологии — индивидуальной психологии. На принципах данного направления создаётся подход в психотерапии, позднее названный индивидуальной психотерапией.57 Как отмечают Л. Хьелл, Д. Зиглер,58 индивидуальная психология развивалась по пути противопоставления теории З. Фрейда. В психотерапевтическом подходе А. Адлера "подчеркивается важность понимания стиля жизни пациента, осознания им своих проблем и усиления его социального интереса". Ключевым моментом индивидуальной психологии является идея целостности, неделимости человеческой индивидуальности. Авторы также отмечают, что в ранний период своей работы Адлер придавал особое значение концепции стремления к превосходству — фактору в развитии личности, присущему всем людям, однако позднее больше внимания уделял социальным факторам развития. Считая неотделимым индивидуума от социума, он акцентировал внимание на социальных детерминантах личности и придавал особое значение социальному интересу — врождённому инстинкту, обусловливающему отказ людей от эгоистичных целей ради целей общества — как критерию психического здоровья, что способствовало "…появлению концепции ценностных ориентаций в психотерапии".
Гештальтпсихология и гештальттерапия
Надо сказать, что тема целостности была актуальна как для многих теорий в психологии и психотерапии, так и вообще для философско-психологической мысли конца XIX – начала XX в. В 1890 г. Христиан Эренфельс вводит понятие гештальт-качество, которое характеризуется следующими основными признаками:59 1) сверхсуммативность — целое больше, чем сумма образующих его частей; 2) транспонируемость — гештальт-качество сохраняется при значительном изменении составляющих его частей. Взяв за основу идеи Х. Эренфельса, в 1912 г. в Германии Макс Вертгеймер, занимаясь исследованиями зрительного восприятия, ставит под сомнение ранее господствовавшее представление о том, что процесс восприятия состоит из отдельных элементов. Позднее к М. Вертгеймеру присоединяются Курт Коффка, Вольфганг Кёлер и Курт Левин, итогом чего становится образование Берлинской школы гештальтпсихологии.60 Эксперименты исследователей в области гештальтпсихологии обнаруживают новый взгляд на проблему взаимоотношений частей и целого. Главными понятием гештальтпсихологии, как следует из названия, является гештальт. Применительно к психическим явлениям гештальт можно определить как целостный психический образ, не сводимый к сумме составляющих его элементов. Как отмечает А. Н. Ждан, "гештальтпсихология явилась наиболее продуктивным вариантом решения проблемы целостности в немецкоязычной (немецкой и австрийской) психологии, а также философии конца XIX – начала XX века".61 На ключевых посылках гештальтпсихологии и идее холистического, целостного подхода к организму Фредерик Перлз разрабатывает гештальттерапию,62 которая оперирует такими понятиями как гештальт, поле, целостность, фигура, фон, стремясь подчеркнуть неотделимость организма от окружающей его среды и декларируя необходимость любые процессы, связанные с организмом, рассматривать лишь в континууме организм-окружающая среда, или, как отмечает Ф. Перлз, "назовём это взаимодействие организма и внешней среды… «полем организм/окружающая среда»". Он, так же как и А. Адлер, придавал особое значение социальной среде, отмечая, что "поле организм/среда, конечно же, не только физическое, но и социальное".63 Ф. Перлз являлся сторонником психоанализа и долгое время оставался приверженцем идей З. Фрейда.
Аналитическая психология и психотерапия
Ещё одним из ближайших коллег З. Фрейда был Карл Густав Юнг. Он родился в Швейцарии и получил медицинское образование. В 1907 г. Юнг лично знакомится с З. Фрейдом, целенаправленно приезжая в Вену. В 1910 г. Юнг избран первым президентом учреждённой З. Фрейдом Международной психоаналитической ассоциации, однако уже в 1914 г. покидает её, снимая с себя полномочия президента.64 Как отмечал сам К. Г. Юнг,65 основной причиной того, что он пошёл собственным путём, стал "достойный сожаления догматизм" З. Фрейда в своих теоретических взглядах. Признавая, как и Фрейд, важную роль сексуальности в развитии человека, Юнг, тем не менее, считал, что Фрейд и его сторонники слишком много внимания уделяют сексуальному инстинкту, тогда как подобная позиция характеризует лишь ограниченный, односторонний взгляд. Юнг полагал, что у человека нет такого инстинкта, который бы не был уравновешен другим инстинктом, и что "сексуальность в человеке была бы совершенно раскрепощена", будь верным взгляд Фрейда. Юнг отмечает66 важность идеи — или, как он говорит, гипотезы — А. Адлера о том, что человеку присущи также инстинкты самосохранения и самоутверждения, которые, как говорит Юнг, "практически имеются в виду в гипотезе Адлера" (ключевые идеи А. Адлера — присущее всем людям стремление к превосходству и социальный интерес).67 Именно эти инстинкты, как полагает Юнг, ограничивают и уравновешивают сексуальные стремления.
Важным вкладом К. Г. Юнга в развитие концепции бессознательного стал постулат о наличии коллективного бессознательного. Коллективное бессознательное присуще всем людям, оно — достояние всего человечества и в нём в форме архетипов хранится закодированная история культурного и духовного развития людей. Архетипы представляют собой врожденные первичные образы, воспоминания, идеи и символы, это предрасполагающие факторы восприятия, определяющие, как реагирует человек на ту или иную ситуацию. Как отмечают Л. Хьелл, Д. Зиглер, "концепция коллективного бессознательного была основной причиной расхождения между Юнгом и Фрейдом".68 Помимо этого Юнг сформулировал концепцию двух основных типов направленности личности или двух типов темперамента (как это можно трактовать сегодня), или, как он сам их обозначил, двух "общих типов"» или "установок" в рамках психологической теории типов: экстравертированная (экстраверсия) и интровертированная (интроверсия). Экстраверсия и интроверсия, согласно Юнгу, "обозначают внутреннюю предрасположенность, обусловливающую протекание всех психических процессов, определяют привычные реакции и таким образом детерминируют не только стиль поведения, но и характер субъективных переживаний".69 Первому типу свойственна социальная направленность, преобладание бессознательных компонентов в поведении, он основывается преимущественно на социальных отношениях; второму присуща сосредоточенность на своей внутренней психической жизни, на субъективных выводах, пренебрежение социальными контактами.
Подход К. Г. Юнга был назван аналитической психологией, хотя он сам говорил об аналитической или комплексной психологии70 как о чём-то уже существовавшем до него или же созданном не только им, а при его участии, вместе с единомышленниками. Вероятно, психоанализ также можно отнести к аналитической психологии, если понимать её как одну из форм психологической науки, которая в основе своей использует аналитический метод применительно к изучению психических явлений. Это наше предположение подтверждается высказыванием самого К. Юнга: "…я предпочитаю называть свой собственный подход «аналитической психологией». Я хочу, чтобы этот термин обозначал общую концепцию, охватывающую и «психоанализ» и «индивидуальную психологию», а также другие достижения в этой области".71
Практическое применение аналитическая психология получила в психотерапии, поскольку К. Г. Юнг большую часть своей жизни был практикующим врачом и использовал свои идеи в консультировании и лечении пациентов; это направление психотерапии получило название аналитической психотерапии — в настоящее время его также называют юнгианской психотерапией — и базируется на теоретических постулатах аналитической психологии. Как следует из некоторых его работ,72 Юнг довольно скептически относился к идее единого метода в психотерапии или же к пониманию самой психотерапии как универсального метода в лечении неврозов и психических расстройств, полагая, что не может существовать универсального там, где есть множество — множество типов личности, темперамента и пр. Он считал, что психотерапевту следует отказаться от предположений и строгих техник и использовать диалектический подход, то есть находиться лишь в контексте взаимодействия с пациентом, а в подборе тех или иных методов и подходов в лечении следует исходить из характерологических, личностных особенностей пациента. Юнг признавался, что старается воздерживаться от теоретических положений относительно структуры невроза и принимает решения о терапевтических целях исключительно на основе опыта, полагая, что в психотерапии "особенно желательно для врача не иметь слишком определённой цели".73 В психотерапии Юнг отводил особую роль поощрению творческой деятельности пациента, заставляя его через рисунок передавать содержание своих сновидений для дальнейшего осмысления, а также рассматривал фантазию как важный терапевтический инструмент, помогающий человеку раскрепоститься и "начать экспериментировать со своей сущностью".74 Юнг, как и Д. Тьюк, упоминавшийся нами ранее, понимал психотерапию скорее как практическое применение психологических знаний в медицинской практике. Его также можно назвать в числе тех, кто стремился подойти к психике с холистических, интегративных позиций, что довольно популярно в современной психологии и психотерапии. Он обозначал психотерапию как —лечение души психологическими методами",75 считал важным фактором развития личности "религиозные побуждения", которые присущи людям и которые они игнорируют ввиду инфантильной страсти к рациональному образованию, что в конечном счёте и вызывает невроз,76 а также отмечал определённую близость между аналитической психологией, психоанализом и медицинской психологией. Эти три понятия встречаются в его работах и лекциях если не как тождественные, то однозначно как взаимосвязанные и неотделимые друг от друга.
Психодинамическое направление психотерапии
Теории Фрейда, Адлера и Юга сформировали психодинамическое направление в психотерапии, то есть основное внимание в их учениях уделялось динамике психической жизни, взаимоотношениям сознания и бессознательного, внутренним факторам психического и личностного развития. В рассмотрении истории возникновения психотерапии мы останавливаемся на теории К. Г. Юнга, поскольку к концу первой четверти XX века психотерапия большей частью уже была сформирована как отдельная область практики и дальнейшее её развитие во многом проходило по пути уточнения, пересмотра и переформулирования первичных психотерапевтических идей. Конечно, это не означает, что рассмотренными нами направлениями исчерпывается история психотерапии, однако ведущая роль всё же принадлежит теориям в русле психодинамического подхода. Отметим также, что примерно в тот же период, в первой четверти XX в., в США формируется бихевиоризм — одно из направлений психологии, отрицавшее возможность опытного непосредственного изучения сознания, мышления и психики в целом и ставившее свой целью изучение поведения, и лишь через поведение — психики. Бихевиоризм возник как первое крупное направление объективной психологии, положив начало многим экспериментальным исследованиям поведения. Основоположником бихевиоризма является Джон Уотсон, на которого оказали влияние идеи В. М. Бехтерева и И. П. Павлова. В формировании поведенческой (бихевиористической) терапии, базирующейся на принципах бихевиоризма, рефлексологической концепции и учении И. П. Павлова, важную роль также сыграли теории А. Бандуры и Дж. Роттера о социальной природе научения, теория оперантного научения Б. Ф. Скиннера, теория личностных конструктов Дж. Келли.
С момента первого упоминания термина психотерапия и до настоящего времени, то есть почти за 150 лет, разработано огромное количество самостоятельных подходов, конкретных техник, приёмов, методов, охватить вниманием которые просто не представляется возможным, в литературе встречаются упоминания о более чем 600 формах и методах психотерапии.77 Конечно, существуют и в определённой мере оригинальные и известные подходы, такие, например, как когнитивная психотерапия А. Бэка, поведенческая психотерапия на основе концепции бихевиоризма, логотерапия В. Франкла, рационально-эмотивная терапия А. Элиса, клиент-центрированная терапия К. Роджерса, позитивная психотерапия Н. Пезешкиана и др. Изучение вышеназванных направлений является в настоящее время частью академического образования при подготовке специалистов психологического профиля. Однако даже сопоставляя некоторые из этих оригинальных направлений, можно обнаружить чрезвычайную близость основополагающих идей: например, это касается рационально-эмотивной терапии и когнитивной терапии, которые, в частности, схожи взглядом на природу возникновения психических расстройств. Так, основными факторами риска возникновения психических расстройств в рамках обозначенных подходов принято считать наличие у человека "неправильных убеждений", которые именуются иррациональными верованиями в концепции А. Эллиса или неадаптивными когнициями в концепции А. Бека.79
Психотерапия в структуре взаимоотношений
психологии и психиатрии
Достаточно интересным аспектом истории психотерапии является её связь с психиатрией и психологией. Несмотря на то, что появление термина психиатрия относят к более позднему периоду, чем появление термина психология (термин психиатрия введён в 1803 г.,80 а психология — не позднее 1732 г.81, 82), фактически в рамках медицинской деятельности изолирование и лечение людей с душевными расстройствами началось гораздо раньше, чем сформировалась собственно наука о душе. Временем появления психологии как науки, предметом которой в общем смысле выступают факты и закономерности психической (душевной) жизни, принято считать период начала экспериментальных исследований психики и открытие В. Вундтом первой в мире экспериментальной психологической лаборатории в 1879 году,83 то есть вторую половину XIX века. Однако, как отмечает Самохвалов В. П., уже в 1812 г. основоположником американской психиатрии Бенджамином Рашем был издан первый учебник по психиатрии.84 Нет ничего странного в том, что лечение психических расстройств возникает как одно из направлений медицинской практики. Однако может показаться странным, что научная психиатрия возникает раньше научной психологии, поскольку именно психология, сферой изучения которой является многообразие душевных проявлений, закономерностей душевной (психической) жизни, способна была предоставить сравнительный материал нормальной и аномальной душевной (психической) жизни. Психопатология как учение о расстройствах психики в настоящее время остаётся в рамках психиатрии, которая понимается как раздел медицины, изучающий этиологию, патогенез, способы лечения и профилактики психических заболеваний,85, 86 однако, к примеру, К. Г. Юнг в своих лекциях называл психопатологию "частной областью психологии".87 Какое же положение во взаимоотношениях психиатрии и психологии отведено психотерапии? Как мы упоминали ранее, понятие психотерапия вошло в научный литературный оборот в 1873 г. и под ним понималось (в современной тому периоду терминологии) основанное на знании влияния разума на тело приложение к медицинской практике. Как отмечают Холмогорова А. Б., Пуговкина О. Д.,88 в период работы З. Фрейда и вплоть до окончания Второй мировой войны психотерапия преимущественно оставалась прерогативой врачей, однако после войны всё чаще стали встречаться психотерапевты-психологи. Вероятно, именно с того периода психотерапия становится сферой деятельности, право принадлежности к которой оспаривается до настоящего времени психиатрами и психологами. Длительные конфронтационные настроения первых и вторых привели к тому, что, как отмечают некоторые авторы,89 на современном этапе развития психотерапии представлены две основные её модели: медицинская и психологическая.
Современные определения психотерапии
Что касается современного определения психотерапии, то довольно трудно выделить одно общепризнанное и универсальное и невозможно — исчерпывающее. Проанализировав учебники, учебные пособия и словари по психотерапии, психиатрии, психологии и клинической психологии, мы пришли к выводу, что все определения можно условно разделить на хрестоматийные или словарные с одной стороны, и авторские — с другой. При этом как правило то или иное определение не свободно от тенденциозности, сопряжённой с профессиональной принадлежностью автора — врача или психолога. Возможно, единственное, что объединяет все определения и остаётся неизменным со времён платоновских диалогов — акцент на помощи человеку. Приведём некоторые из определений.
В «Толковом словаре психиатрических терминов»90 психотерапия определяется как "процесс лечебного воздействия врача психологическими методами на психику отдельного больного или группы больных". Более гибким является определение, данное в «Большом психологическом словаре»,91 оно представлено двумя вариантами: 1) в узком смысле психотерапия определена как "лечение человека (пациента) с помощью психологических средств воздействия"; 2) более общее определение представляет психотерапию как деятельность по оказанию "психологической помощи здоровым людям (клиентам) в ситуациях различного рода психологических затруднений, а также в случае потребности улучшить качество собственной жизни". Последний вариант определения настолько общий, что сложно выделить специфический признак, отличающий психотерапию от психологического консультирования или, например, от психокоррекции. Как справедливо отмечают92 авторы учебника «Психотерапия» Бурлачук Л. Ф., Кочарян А. С., Жидко М. Е., такие термины как психологическая коррекция, психопрофилактика или семейное консультирование зачастую служат формальным прикрытием осуществляемой психологом психотерапевтической деятельности и во многом являются искусственными применительно к психотерапевтической деятельности. В России данная ситуация усугубляется наличием в номенклатуре должностей медицинских работников93 должности "врач-психотерапевт" и отсутствием номенклатуры должностей работников психологического профиля, что необоснованно формирует в общественном сознании представление об авторитетности и большем профессионализме психотерапевта именно с медицинским образованием.
Простым и лаконичным, однако также малоспецифичным является определение, данное в «Психологической энциклопедии» под редакцией Р. Корсини и А. Ауэрбаха: "Психотерапия — это метод работы с пациентами/клиентами в целях оказания им помощи в модификации, изменении или ослаблении факторов, мешающих эффективной жизни".94
Как видно, все определения так или иначе обращаются к феномену изменений, поэтому, на наш взгляд, наиболее удачное определение среди авторских принадлежит Джеффри Зейгу и Майклу Мьюниону. В своей книге «Психотерапия – что это?»95 они приводят более 80 определений психотерапии, которые были даны ведущими специалистами различных теоретических и методологических направлений современной психотерапии. Авторы отмечают, что данное определение является наиболее общим и не зависит от конкретных направлений психотерапии. Они характеризуют психотерапию как "процесс, цель которого — вызвать изменения", а также отмечают, что "этот процесс происходит в рамках профессиональных отношений, характеризующихся наличием договорных обязательств между участвующими сторонами, доверительностью и эмпатией".
Заключение
Сегодня психотерапия, изначально возникшая как область медицинской практики, базирующейся на применении психологических знаний в лечении психических расстройств, всё больше преподносится как самостоятельное направление деятельности. К настоящему времени в психотерапии сложился богатый терминологический аппарат и десятки отдельных направлений, школ, концепций, которые находятся в процессе интеграции, но, вероятно, этот процесс не закончится никогда. Сегодня интегративный подход в психотерапии — это тренд, это новая попытка подойти к предмету с холистических позиций, в истории психотерапии это новый этап осознания представителями отдельных направлений единого поля исследований, "консолидации методологии исследований и переформулирования прежних выводов".96 Общепризнанными стали медицинская и психологическая модели психотерапии, условно разделяющие сферу деятельности врачей и психологов, а фактически размывающие основную, безотносительную к понятию "лечение" цель психотерапии — помощь человеку в восстановлении психического благополучия.